Toksoplazmoza w ciąży – czy jest groźna? Leczenie i profilaktyka przyszłej mamy

Toksoplazmoza – jak dochodzi do zakażenia? 

Toksoplazmoza jest odzwierzęcą chorobą pasożytniczą ludzi i zwierząt. Wywołuje ją pierwotniak Toxoplasma gondii. Trafiwszy do organizmu nowego żywiciela, pasożyt rozprzestrzenia się naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi. Rozmnaża się w nabłonku jelita cienkiego, a jego jaja wydalane są wraz z kałem do środowiska zewnętrznego. Sprzyjającym klimatem do życia i rozwoju pasożyta jest wysoka temperatura i wilgotność, dlatego najwięcej zakażeń rozpoznaje się w krajach o ciepłym klimacie. Znacznie rzadziej toksoplazmoza wykrywana jest w miejscach, gdzie panują bardzo wysokie lub niskie temperatury. Do zakażenia pierwotniakiem dochodzi drogą pokarmową, a główną przyczyną jest niewłaściwe przyrządzanie żywności. 

Drogi zakażenia pierwotniakiem Toxoplasma gondii:

• spożywanie niedogotowanego lub surowego skażonego mięsa; 

• spożywanie niemytych warzyw i owoców; 

• wypicie zanieczyszczonej wody; 

• bezpośrednie przeniesienie pasożyta dłonią do błon śluzowych jamy ustnej, np. podczas krojenia surowego mięsa, po dotknięciu skażonej gleby podczas pracy ogrodowej czy zabawy w piaskownicy (pasożyt ma zdolność przeżycia w glebie nawet rok); 

• przeniesienie na nowego żywiciela podczas transfuzji krwi lub przeszczepu narządów, w których żeruje pierwotniak. 

Toxoplasma gondii jest pasożytem powszechnie występującym w środowisku. Według Światowej Organizacji Zdrowia kontakt z nim miała nawet 1/3 całej populacji ludzkiej [1]. Co więc powoduje, że toksoplazmoza nie u wszystkich się rozwija? Głównym czynnikiem decydującym o inwazji pasożyta w organizmie jest zdolność odpowiedzi układu immunologicznego. Choroba atakuje zazwyczaj osoby z obniżoną odpornością. 

Toksoplazmoza w ciąży – skutki dla dziecka

Kobiety w ciąży stanowią grupę szczególnie wysokiego ryzyka zachorowalności. Do zakażenia dochodzi poprzez przeniknięcie pasożyta przez łożysko. Mówimy wówczas o toksoplazmozie wrodzonej płodu. Na ryzyko zakażenia dziecka wpływa wiele czynników, m.in. wiek ciąży. Największe prawdopodobieństwo przeniknięcia pasożyta do płodu istnieje w II i III trymestrze, kiedy przepuszczalność łożyska wynosi około 90% [2]. Natomiast ze względu na stan rozwoju płodu i zdolność obronną jego układu odpornościowego skutki zakażenia w III trymestrze są nieporównywalnie mniejsze niż zakażenia w I trymestrze przy przepuszczalności łożyska na poziomie 25% [2]. 

Skutki zakażenia toksoplazmozą płodu:

• zakażenie w I trymestrze prowadzi do obumarcia płodu lub poronienia;

• zakażenie w II trymestrze prowadzi do ciężkich wad rozwojowych, m.in. do: wodogłowia, zwapnienia śródmózgowego, uszkodzenia słuchu i wzroku, padaczki, porażenia mózgowego, porażenia kończyn, zaburzenia funkcjonowania układu hormonalnego. Istnieje ponadto wysokie ryzyko przedwczesnego porodu. Dzieci, u których doszło do zakażenia toksoplazmozą w II trymestrze, są bardziej narażone na rozwój żółtaczki, zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia płuc, skazy krwotocznej, anemii, zapalenia opon mózgowych;

• zakażenie w III trymestrze – 90% dzieci rodzi się zdrowych lub bez objawów klinicznych choroby [2]. Brak jednoznacznych dolegliwości nie wyklucza jednak zakażenia. Objawy toksoplazmozy mogą ujawnić się w kolejnych miesiącach życia. Wówczas mówimy o toksoplazmozie noworodka. U części pacjentów do ujawnienia się objawów może dojść nawet dopiero pomiędzy 10. a 20. rokiem życia. Wówczas choroba powoduje uszkodzenie siatkówki i naczyniówki. Objawami toksoplazmozy są m.in. zez i oczopląs. 

Według szacunków około 50% kobiet choruje na toksoplazmozę przed zajściem w ciążę. Natomiast wrodzona jednostka chorobowa diagnozowana jest u 1–4 dzieci na 1000 porodów [2].

Objawy toksoplazmozy

U osób zdrowych toksoplazmoza przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Zakażenie przybiera postać objawów grypopodobnych. Pacjentka doświadcza bólów mięśniowych, ogólnego osłabienia, bólu głowy, spadku siły fizycznej i stanu podgorączkowego. Dlatego najczęściej objawy te są diagnozowane jako niegroźne przeziębienie w ciąży. Niekiedy zakażenie powoduje wymioty i biegunkę. W większości przypadków układ immunologiczny samodzielnie radzi sobie z zakażeniem, które ustępuje samoistnie i zwykle ma łagodny charakter, a chory nawet nie wie o przejściu toksoplazmozy. Znacznie inny przebieg choroby odnotowuje się u osób z obniżoną odpornością. Układ immunologiczny nie jest w stanie poradzić sobie z inwazją pasożyta, dlatego choroba przybiera postać ogólnego zakażenia. Wówczas pojawiają się charakterystyczne objawy ze strony układu nerwowego, m.in.: silne zawroty głowy, zaburzenia równowagi, oczopląs. Pasożyt może przyczynić się również do rozwoju zapalenia płuc, stanów zapalnych wątroby, a nawet zapalenia mięśnia sercowego. Przebieg choroby u osób z obniżoną odpornością może mieć charakter nagły, co jest szczególnie niebezpieczne dla kobiety w ciąży.

Diagnostyka toksoplazmozy u kobiet w ciąży 

Podstawą diagnostyki w kierunku wykrycia pasożyta toksoplazmozy są badania serologiczne z oznaczeniem przeciwciał IgM, IgG, IgA. Interpretacja na podstawie pojedynczych wyników jest niemożliwa, gdyż każde z przeciwciał pojawia się w różnym okresie od zakażenia. Dlatego w celu postawienia wiarygodnej diagnozy niezbędne jest kilkukrotne wykonanie badań w odstępie 3–4 tygodni. Niestety w wielu przypadkach badanie przeciwciał może być niewystarczające. Na sfałszowanie wyniku wpływ mają współistniejące choroby autoimmunologiczne, np. reumatoidalne zapalenie stawów. Wówczas niezbędne jest wykonanie badań wykrywających DNA pasożyta. Materiał do analizy pobierany jest z płynów ustrojowych (płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu wewnątrzczaszkowego, płynu owodniowego, moczu) lub z oskrzeli. 

Leczenie toksoplazmozy u kobiet w ciąży 

Ciężarne, u których istnieje podejrzenie zakażenia pasożytem, otrzymują antybiotyki makrolidowe. Mają one na celu hamowanie aktywności pierwotniaka i ochronę płodu przed zakażeniem. Natomiast w przypadku pozytywnej diagnozy zakażenia płodu włączane jest leczenie intensywne, oparte na preparatach pierwotniakobójczych. Farmakoterapia kontynuowana jest następnie do 24 miesięcy po urodzeniu dziecka. Kobiety, które przeszły zakażenie przed ciążą i mają prawidłowo działającą odpowiedź immunologiczną, zyskują odporność na ponowne zakażenie. Pacjentki z osłabionym układem immunologicznym muszą być poddane kontroli serologicznej w przypadku kolejnej ciąży. 

Toksoplazmoza wrodzona u płodu

W razie stwierdzenia toksoplazmozy u ciężarnej zalecana jest diagnostyka w celu rozpoznania zakażenia u płodu. Podstawowym badaniem jest USG, które pozwala na wykrycie nieprawidłowości rozwojowych. Choroba u zakażonego płodu objawia się: powiększoną wątrobą, torbielami mózgu, zwapnieniem wewnątrzczaszkowym, wodobrzuszem. Na wczesnym etapie zakażenia USG pozwala na wykrycie nawet najmniejszych patologii w budowie łożyska. Wadą badania ultrasonograficznego w przypadku zakażenia płodu jest jedynie ocena zmian zewnętrznych, a nie jednoznaczne potwierdzenie choroby dziecka.

Dlatego w razie podejrzenia toksoplazmozy płodu niezbędne jest wykonanie szczegółowej diagnostyki przedurodzeniowej, polegającej na wykryciu DNA pasożyta w pobranym płynie owodniowym. Metoda amniopunkcji czy kordocentezy jest jednak inwazyjna i niesie ryzyko powikłań. Dlatego stosowana jest tylko w przypadku niejasnego wyniku badań serologicznych. Ostateczną decyzję podejmuje lekarz na podstawie stanu zdrowia matki i dziecka. Znacznie bezpieczniejszą metodą diagnostyki toksoplazmozy jest badanie serologiczne z krwi matki, a materiał analizowany jest pod kątem wykrycia przeciwciał klasy IgM, IgA lub IgE. 

Toksoplazmoza wrodzona u noworodka

Diagnostyka w kierunku wykrycia toksoplazmozy u noworodka wykonywana jest w następujących przypadkach: 

• potwierdzenie toksoplazmozy u matki w okresie ciąży; 

• wystąpienie ogólnych objawów wskazujących na zakażenie pasożytem; 

• wystąpienie objawów neurologicznych na wczesnym etapie życia; 

• stwierdzenie braku postępów i zaburzeń w rozwoju psychomotorycznym dziecka;

• potwierdzenie zwapnienia wewnątrzczaszkowego; 

• nawracające i niejasne stany gorączkowe.

Podstawowym badaniem w kierunku wykrycia pasożyta jest badanie serologiczne z oznaczeniem przeciwciał klasy IgG, IgM, IgA. Oznaczenie tych parametrów jest niezbędne, gdyż przeciwciała te mają zdolność przenikania przez łożysko, co jest potwierdzeniem zakażenia dziecka przez matkę na etapie życia płodowego. Poza badaniem krwi dziecko poddawane jest ogólnej ocenie klinicznej z uwzględnieniem oceny rozwoju neurologicznego, badania obrazowego mózgu i badania dna oka. Diagnostyka toksoplazmozy u noworodka zawiera również ocenę płynu mózgowo-rdzeniowego pobranego przez nakłucie lędźwiowe oraz badania obrazowe: RTG, USG i tomografię komputerową.